Bromed - prevence - dotazník
Dotazník k preventivní prohlídce u praktického lékaře:
(veškeré poskytnuté informace jsou důvěrné)
Jméno a příjmení:
Rodné číslo:
Datum:
Rodinná anamnéza:
(s jakým onemocněním se léčí či léčili Vaši vlastní rodiče, sourozenci a děti)
- vysoký tlak
- vysoký cholesterol
- cukrovka
- srdeční infarkt
- angína pectoris
- mozková mrtvice
- zánět hlubokých žil, embolie
- nádorová onemocnění
- další
Osobní anamnéza:
- významná onemocnění v minulosti a současnosti:
- jsem pravidelně sledován(-a) u těchto specialistů:
- prodělal(-a) jsem tyto operace a úrazy:
- pokud není zmíněno výše, v nemocnici jsem dále byl(-a) hospitalizován(-a) pro:
Sociálně pracovní anamnéza:
- nejvyšší dosažené vzdělání
- většinu života vykonávané zaměstnaní
- současné zaměstnaní
- bydlím sám/sama, bydlím s……………………………………………………………..
Škodlivé návyky:
- kouření: a) nikdy jsem nekouřil(-a)
b) kouřit jsem přestal(-a) v roce …………, předtím jsem kouřil(-a) asi….. let
c) kouřím cca ….. denně, kouřím asi od roku……
d) ……………………………………………………………………………..
- alkohol (včetně piva!)
v průměru za týden vypiji……………………………………………………..
- užívám, nebo jsem užíval další návykové látky
Medikace:
- v současné době užívám tyto léky (uveďte včetně hormonální antikoncepce nebo hormonální substituční terapie, inhalátorů a léků, které si kupujete sami):
- problém mi dělá tento lék, nebo jeho dávkování (Velká část pacientů z nejrůznějších důvodů neužívá léky tak, jak jim bylo doporučeno. Když mi to řeknete, můžeme se to pokusit vyřešit.)
Alergie a intolerance:
- jsem alergický(-á) na tyto léky nebo zdravotnické prostředky (náplast, latex…..) , nebo mi následující léky musely být vysazeny, protože jsem je netoleroval(-a):
(prosím uveďte o jaký druh reakce se jednalo - vyrážka, zvracení, otoky atd.)
- dále jsem alergický(-á) na: (např. potraviny, pyly atd.)
Pouze pro ženy:
Počet těhotenství
Počet porodů
Komplikace v souvislosti s těhotenstvím a porodem
Přibližný datum poslední prohlídky na gynekologii
K vyšetření s sebou přineste čerstvý vzorek moči.
U žen po 45 letech výsledek posledního mamogramu, pokud jej máte.
V uvedeném věku si před prohlídkou prosím zajistěte:
- ve věku 18, 30, 40, 50 a 60 let se nejprve před vlastní prohlídkou dostavte nalačno ke krevnímu odběru na cholesterol
- ve věku 18 let, 40 let, a po čtyřiceti letech věku ve dvouletých intervalech, se nejprve před vlastní prohlídkou dostavte nalačno ke krevnímu odběru na „cukr“
- odběry se provádí každý pracovní den mezi 07:00-08:30 hod, není nutno se objednávat, výsledky jsou zpravidla k dispozici následující pracovní den
- ve věku 40 let a dále každé 4 roky se můžete předem domluvit se sestrou na provedení EKG (pokud preferujete provedení sestrou), jinak Vám jej může při vlastní prohlídce provést lékař
- pokud si chcete na prohlídku s sebou přivézt další blízkou osobu, třeba abyste se cítili lépe, nebo Vám později pomohla připomenout, o čem jsme hovořili, je vítána
